Omhändertagande av palliativa patienter med anledning av Covid-19 epidemi

Dokument som stöd i omhändertagande av palliativa patienter med anledning av Covid-19 epidemi. Dokumentet riktar sig till vårdpersonal i primär- och slutenvård i Norra Region Kalmar

Allmänt:

Symtomlindring vid palliativ vård i livets slutskede vid Covid-19 förväntas i stort inte skilja sig från annan palliativ vård i livets slutskede.

Förloppet vid Covid-19 har visat sig kunna vara snabbt och vid försämring är det till stor hjälp för alla inblandade att vara så förberedda som möjligt. Otillräckligt lindrade symtom i livets slut besvärar både patient, närstående och personal.

Stor vikt bör läggas på individbaserade pro-aktiva beslut:

Patienter som vårdas i kommunal hemsjukvård, på korttidsboende eller särskild boende bör ha en dokumenterad vårdplan gällande vårdnivå och behandlingsbegränsningar för att optimal lindring ska kunna ges och för att i möjligaste mån undvika icke meningsfull vård på akutsjukhus.

Individuell bedömning utifrån patientens biologiska ålder och komorbiditet: lämplig för invasiv IVA vård vid allvarlig försämring? (för beslutstöd se bilaga 3)



Om svar Nej:

• För utan dröjsmål brytpunktssamtal, kontakta närstående. Ge rak och saklig information kring risken för snabb försämring och död. Efterfråga vad/vem som är viktigt för patienten att hinna om tiden är begränsad. Dokumentera i mall ”brytpunktsbedömning”

• Behov av tidig kommunikation med patient och närstående. Dokumentation av överenskommen behandlingsstrategi/-begräsning bör vara tillgänglig och känd för patient, närstående och all berörd personal: lägg till i ”uppmärksamhetssymbol”, ev länk till relevant journalanteckning. I händelse av att patienten inte bedöms gagnas av invasiv IVA vård, förtydliga gärna i fritext under HLR-beslut om det bedöms rimligt med övrig aktiv behandling. (t ex antibiotikabehandling) och om patient och närstående är informerade. 

• Finns det oro för andnöd/ kvävning? Ta upp att erfarenhet visar att symtombild inte är så dramatiskt som befarat. Noga information om möjlighet att få god symtomlindring inkluderande lugnande och sömnmediciner när besvären känns övermäktiga.

• För patienter som inte bedöms lämplig för invasiv vård vid försämring, ordinera vid behovs läkemedel och planera för snabbt symtomuppföljning och utvärdering av behandlingseffekt. Patienter i sent palliativ skede bör inte ha någon max-dos för ordinerade vid behovs läkemedel.

I sen palliativ fas läggs stor vikt av klinisk utvärdering av symtomkontroll. Här tillför kontroller av t ex NEWS eller annan aktiv övervakning sällan mervärde för patienter (tänk: föranleder utfall av värden ändring i vårdplan? Om Nej, sluta kontrollera). Tillse fortlöpande uppföljning av symtom, angeläget särskild dokumentation av givna läkemedels effekt.

Familjemedlemmar och övriga närstående kan behöva avrådas från att besöka sjuka personer både på sjukhus och andra institutioner. I sådana situationer är det ändå viktigt att närstående, trots att de inte fysiskt kan närvara hos den sjuke, bereds möjligheter att förmedla patientens vilja och bidra till en så värdig vård som möjligt. Att tillse detta och samtidigt bidra till att koordinera vård mellan olika vårdgivare är en av den palliativa vårdens viktiga funktioner. Gällande eventuella undantag för närvaro av närstående i livets slutskede hänvisas till regionens aktuella dokument gällande vårdhygieniska riktlinjer:

http://navet.lkl.ltkalmar.se/Vardstod/Smittskydd-vardhygien/Coronaviruset---Covid-19/

Vårdpersonal kommer att hamna i situationer med stress, etisk stress, sorg och frustration. Möjlighet till kunnigt stöd och reflektion är avgörande för personalens möjlighet att kunna hantera dessa påfrestningar på ett bra sätt.

Symtomlindring vid COVID-19

• Basen för läkemedelsbehandling blir lindrande läkemedel som kan tillföras så enkelt och säkert som möjligt. Per orala alternativ är smidiga så länge patienten kan svälja sina läkemedel på ett bra sätt och har fungerande mag-tarm-kanal.

• Oavsett symtom är det klokt att det finns en vidbehovsdos ordinerad för subkutan tillförsel. Ett bra sätt är att sätta en subkutan nål (t ex gul Neoflon eller Neria-Soft) axelnära på överarmen eller på bröstets framsida. Denna kan användas för upprepade injektioner upp till en vecka om huden ser oretad ut vid insticksstället. Man behöver då inte sticka personen vid varje dos och i vissa fall kan injektionen delegeras till närstående eller icke legitimerad personal. En subkutan nål per läkemedel, förfylls och märks med läkemedelsnamn. Ordinerad dos ges utan efterföljande spolning med Natriumklorid, på så vis tar man hänsyn till läkemedel som finns i slangen. 

• Följande dokument är en enkel översikt över åtgärder som kan användas för att lindra besvärande symptom i livets slutskede med anledning av Covid-19-epidemin. Dokumentet kan komma att uppdateras efterhand. 

• Förslag på läkemedelsdoser i bilaga 1

• Symtom nedan skrivna i kursiv skrift kan vara aktuella inom slutenvården eller efter kontakt med Palliativa Enheten ( t ex licenspreparat, vid behov av subkutan läkemedelspump, råd kring läkemedel som inte används regelbundet). I hemsjukvård/särskilda boende används läkemedel ur kommunalt förråd. Vid behov av regelbunden medicinering utfärdas recept.

LUFTVÄGSBESVÄR

Andnöd

En subjektiv upplevelse av att det är jobbigt att andas. Det kanske vanligaste besväret vid Covid-19. Samsjuklighet (lungcancer/-metastaser, KOL, hjärtsvikt mm) bidrar ofta och får inte glömmas bort.

Åtgärdbara orsaker	Icke-farmakologisk behandling	Farmakologisk behandling
·        Antibiotika mot bakteriell pneumoni ·        Syrgas mot SaO2<90% ·        Glöm inte hjärtsvikt, KOL, lungemboli och pleuravätska! ·        Smärta och ångest ger ofta en ond spiral - båda behöver uppmärksammas.	·        Beroende på kroppsställning – liggande med stöd av kuddar. ·        Sitta upprätt eller lätt framåtlutad. ·        Öppna fönster/göra rummet svalare ·        Lätta på åtsittande kläder ·        PEP-pipa med påföljande huffing (hosta med öppet struplock) efter ork och förmåga. ·        Svalka ansiktet med fuktig duk ·        Mänsklig närvaro ·        Fläkt är vid sidan om opiodbehandling den bäst beprövade symtomlindring vid andnöd. Smittrisken för vårdpersonal gör den dock olämplig vid Covid-infektion	·        Kortverkande Opioid Morfin po eller sc     ·        Långverkande Opioid ·         Oxycodon Depot/OxyContin (Inj Morfin x 4-6 sc) Patienter som ha ordinerad opioid mot smärta: använd samma dos mot andnöd ·        Anxiolytika ·         T Oxascand ·         Inj Midazolam OBS: Midazolam ha kort effekt, efter engångsdos ca 1-3 timmar. Alternativ för längre ångestlindrande effekt är injektion Stesolid, överväg tillägg T Olanzapin (finns även som munsönderfallande tablett). Nozinan (kliniklicenspreparat på Palliativa Enheten kan vara alternativ i enskilda fall). ·        Syrgas (om SaO2<90%). Symtombilden är viktigare än saturationen!
·        Vid bidragande hjärtsvikt: Parenteralt furosemid ges iv eller sc (max 2 ml per insticksställe). Opioider är viktiga och effektiva även vid dyspné av hjärtsvikt. ·        Mot hosta kan opioid prövas om inte sedvanlig behandling och/eller huskurer hjälper. Att fukta luften, dricka något eller att inhalera koksalt är annars viktiga alternativ. ·        Mot rosslighet ges inj Robinul. När patienten är medvetandesänkt eller uppenbart döende är rossel oftast mycket jobbigare för närstående och personal än för patienten själv - detta måste förmedlas! Lägesändringar och ev dränageläge (huvudändan något nedåt) samtidigt som man med papper torkar slem ur patientens mun kan hjälpa, medan Robinul endast förebygger mer slem.

 

Förslag på underlättande positioner

DELIRIUM (konfusion, förvirring)

Ett vanligt, ofta plötsligt påkommet tillstånd av förvirring. Detta är mycket vanligt i livets slutskede och kan vara mycket påfrestande för patienten, närstående och personalen. Det är därför viktigt att försöka förebygga så långt som möjligt (icke-farmakologiska åtgärder). Observera att förvirring har observerats kunna vara klinisk tecken på sjunkande saturation hos patienter med Covid-19 infektion

Åtgärdbara orsaker	Icke-farmakologisk behandling	Farmakologisk behandling
·        Identifiera och behandla så långt som möjligt t ex elektrolytrubbningar, hypoxi, abstinens, feber, förstoppning, urinstämma m.m. ·        Se över medicinlistan, t ex antikolinergika, parkinsonmedicinering, neuroleptika, benzo, antihypertensiva	·        Underlätta kommunikation: finns glasögon/hörapparat? ·        Ta hjälp/information från anhöriga. ·        Adekvat belysning i rummet. För ljust? För mörkt? ·        Undvik onödiga förflyttningar. ·        Eftersträva kontinuitet vad gäller personal.	Intermittenta injektioner subcutant (sätt en sc nål!) 1:a handsval: ·        Midazolam ·        Haldol (ofta behövs högre dos än vid illamående!) 2: a handsval: ·        Olanzapin ·        Nozinan (mer sederande än Haldol. Kliniklicens på Storsjögläntan) Vid svårt terminalt delirium kan regelbunden injektion x 4-6 av subkutan Midazolam vara aktuell tex 10-30 mg/24h. Viss toleransutveckling gör att dosen successivt kan behöva ökas.

FEBER

Åtgärdbara orsaker	Icke-farmakologisk behandling	Farmakologisk behandling
·        Finns samtidig bakteriell infektion som kan/bör behandlas?	·        Sänk rumstemperaturen. Öppna fönster? ·        Löst sittande kläder ·        Kall, fuktig duk på pannan ·        Vätska per os ·        Fläkt (ej vid Covid-infektion)	I första hand paracetamol som tablett eller supp. Intravenöst: Perfalgan. NSAID:s och kortisons effekter vid Covid-19 debatteras. I den mån det möjligen är negativt eller ev förvärrar en njursvikt, ska detta i livets slutskede ställas mot den lindring det sannolikt ger. Om po ej går, ge sc/iv - i första hand Toradol. .

 

SMÄRTA

Gör en bedömning av smärtan. Vad beror den sannolikt på? När gör det ont? Konstant eller intermittent smärta? Valet av behandling styrs av detta. Sannolikt är nociceptiv och inflammatorisk genes vanligt. Utvärdera effekt! Skatta smärtan med NRS 0-10 eller t ex Abbey Pain scale om medvetandesänkt patient. Dosförslag i tabellen nedan gäller tidigare opioidnaiva patienter.

Har patienten sedan tidigare långtidsverkande opioid ordinerad ges ordination av vidbehovsdos (vanligen 1/6 del av grunddos) enligt konverteringstabell i bilaga 2. Undvik subkutan volym > 1,5 ml.

	Opioider
·        Paracetamol tabl/supp/iv ·        NSAID (ev skadliga effekter ska ställas emot förmodad nytta).	·        Morfin i första hand. ·        Välj parenteral (sc) tillförsel om den per orala vägen är orimlig. ·        Långverkande: ·        T Oxycodon Depot/OxyContin ·        Ev Plåster buprenorfin ·        Ev Plåster fentanyl ·        Överväg s.c injektioner x 4-6 (sc) alternativ kontinuerlig infusion (Palliativa Enehten ·        Laxerande? ·        Antiemetika? Postafen po alt Haldol sc.

ILLAMÅENDE

Försök att identifiera orsaken och behandla därefter. Vid organsvikt kan både njur- och leversvikt ge ett toxiskt illamående där Haldol ofta hjälper. Peroral tillförsel av läkemedel är ofta varken möjlig eller lämplig varför man i första hand bör använda subcutan tillförsel.

Åtgärdbara orsaker	Icke-farmakologisk behandling	Farmakologisk behandling
·        Förstoppning? Laxera. ·        Svamp i munhålan? Munvård samt ev antimykotikum om möjligt. ·        Smärta och ångest ger ofta en ond spiral. Behandla! ·        Reflux ·        Gastrit	·        Om patienten äter, ge hellre små portioner ofta hellre än vanliga måltider. Får styras av patientens preferenser.	·        I första hand Haldol eller Primperan. ·        Vid terapisvikt, pröva kortison, ondansetron, olanzapin (finns även som munlöslig variant) eller Nozinan (kliniklicens på Palliativa Enheten).

Bilaga 1: Läkemedel, doseringsförslag

Preparat	Indikation	Peroralt	Injektion	Maxdos
Morfin (kortverkande, 4 tim, tabl. 10 mg, inj 10 mg/ml)	Smärta Andnöd	5 - 10 mg vid behov var 4 till 6:e timme (äldre)	2,5 – 5 mg v.b. eller var 4:e till 6:e timme (äldre) sc	Öka med 30-50% i taget. Extrados: 1/6 av dygnsdosen
OxyNorm	Smärta Andnöd	5mg vid behov (var 6:e timme)	2,5-5 mg sc vb	Öka med 30-50% i taget. Extrados: 1/6 av dygnsdosen
Furosemid 10 mg/ml	Hjärtsvikt		2 - 4 ml sc eller iv	120 mg/dygn i subkutan pump (ev högre doser)
Robinul 0,2 mg/ml	Rossel		1 ml sc vb	5 ml/ dygn
Buscopan 20 mg/ml	Rossel		1-2 ml sc vid behov	120 mg/dygn
Bricanyl 0,5 mg/ml	Obstruktivitet		0,5 - 1 ml sc vb
Betapred (tabl 0,5 mg; inj 4 mg/ml)	Antiinflammatoriskt Feber Smärta Luftvägsbesvär Illamående	8 - 16 tabletter/dygn	1 - 2 ml/dygn sc	16 mg
Toradol 30 mg/ml	Antiinflammatoriskt Feber Smärta		15 - 30 mg sc eller iv vb	90 mg/dygn
Haldol (tabl 1 mg; 5 mg/ml)	Delirium Illamående	0,5 – 1 mg x 2	0,25 - 0,5 ml sc x 1-2	5-10 mg/dygn
Midazolam 5 mg/ml	Ångest		0,25-0,5 ml sc vb
Metoklopramid (Primperan) 5mg/ml	Illamående	10mg x 3	1-2ml sc,iv vb	30 mg/dygn
Ondansetron 2mg/ml	Illamående	4-8 mg x 1	1-4ml s.c,iv vb	16mg/dygn
Olanzapin tabl 2,5-10 mg	Ångest Illamående	2,5-5 mg x 1-2		20 mg/dygn
Nozinan tabl 5 mg, 25mg/mg	Ångest Illamående	5-25 mg x 1-2	12,5-25mg sc	100 mg/dygn
Stesolid Novum 5 mg/ml	Ångest		2,5-5 mg sc	Risk för ansamling vid upprepad dos

bilaga 3: stöd för prioriteringssamtal i öppen- och slutenvård

Råd inför bedömning av palliativ vårdbehov:

· Saknas kännedom om patienten sedan tidigare (ej PAL?) Ta hjälp av journalanteckningar och om möjligt närstående, omvårdnadspersonal, kommun-sjuksköterska.

· Sammanfatta allmäntillståndet, skörhetsbedömning (se nedan förslag på CFS/ Performance status) samt patientens egen vilja och önskemål inför eventuell hastig försämring

· Skulle du bli förvånad om den här patienten dör inom 6-12 månader (innan Covid-infektion)? (Progredierande symtom/ funktionsnedsättning från kroniska sjukdomar, upprepade slutenvårdstillfällen, nedsatt allmänstatus = höga poäng i CFS, ECOG)

Utifrån din sammanlagda bedömning: ge patientens allmäntillstånd och komorbiditet förutsättningar för påfrestningar som invasiv IVA vård medför? Finns utrymme för rehabilitering efter framgångsrik vård?

Länkar

Clinical Frailty Scale (CFS) https://liu.se/artikel/instrument-att-skatta-skorhet

Performance status (ECOG/WHO)

Hjälp i samtal:

https://palliativtutvecklingscentrum.se/wp-content/uploads/2020/04/DNS_Covid-19_infektion_200401-1.pdf

Dokumentet är framtagit delvis med innehåll från https://pkc.sll.se/kunskap/covid-19/ samt kollegialt stöd från Region Kalmar och Palliativa Vårdenheter i Sverige.

Version 1, US öl Palliativa Enheten Västervik
Palliativa Enheten i Västervik bistår i möjligaste mån vid frågor eller bristande symtomkontroll