Felaktig organisation grund till tragedin inom äldrevården

Felaktig organisation grund till tragedin inom äldrevården

Sverige har när detta skrivs haft världens högsta dödstal per capita i covid-19 [1]. Majoriteten av de döda är över 80 år. Drygt 10 procent av äldre vid Stockholms särskilda boenden har fått sjukhusvård [2]. Av gamla som lagts in på sjukhus har 7 av 10 tillfrisknat [3] med basal sjukvård som dropp, syrgas och antibiotika. Smittade som blivit kvar på boendet har ofta avlidit.

Vi är inte förvånade över att coronasmittan spridits så snabbt på äldreboenden, då vi känner till fall där kommunen motsatt sig läkares initiativ att testa symtomfri personal med motiveringen att det skulle bli svårt att bemanna om många testas positivt [pers medd; 2020].

Haveriet inom äldrevården blottar en organisation där den medicinska kompetensen prioriterats bort.

• Det saknas läkare med erfarenhet av äldresjukvård.
• Det saknas geriatriska team.
• Det saknas mellanvårdsavdelningar.
• Det är brist på sjuksköterskor med äldresjukvårdskunnande.
• Det saknas kontinuitet och en röd tråd i äldrevården.

Praxis på äldreboenden är att läkarkonsultationer sköts per telefon – i bästa fall på sköterskeexpeditionen. Primärvården får inte betalt för hembesök av läkare på boenden. Resultatet är att äldre nekas sjukvårdsinsatser. Begreppet palliativ patient (som normalt används vid spridd cancer i slutstadiet) har börjat omfatta äldre med misstänkt corona, influensa, hjärtsvikt, förvirring till följd av vätskebrist etc. Tillstånd som inte per automatik leder till döden ens om man är mycket gammal.

Vi hör talas om läkare som ordinerat palliativa behandling i samråd med personal på boenden utan att inhämta patientens samtycke [pers medd; 2020]. Höga doser morfin hos en sängliggande patient med pågående infektion slår ut andningen och tar bort chanserna att överleva. Det är tveksamt om detta, ens med uttryckligt samtycke, är förenligt med svensk lag.

Felaktiga politiska beslut ligger bakom äldreomsorgens kompetensmässiga och etiska moras. Det började med Ädelreformen 1992 [4] då kommunerna fick ta över ansvaret för äldreomsorgen från sjukhusens långvårdsavdelningar. Systemet fungerade länge relativt bra tack vare länsdelssjukhusen: närheten till lokalbefolkningen fanns kvar och primärvårdsläkaren kunde förvänta sig ett samlat medicinskt ställningstagande.

I takt med att länsdelssjukhusen avlövades och lades ned växte avstånden mellan de äldre och akutsjukvården. Allt som rör de äldsta blev kommunernas ansvar. Omvårdnad prioriterades och upphöjdes. Synsättet närdes av omvandlingen inom akutsjukvården till allt smalare och mer specialiserade kliniker. Det saknas helhetstänk och geriatriskt skolade läkare som tar ett samlat ansvar. Efter något dygns sjukhusvård skickas patienten hem med nya mediciner, ofta förvirrad efter en traumatisk och obegriplig förflyttning.

Ett avgörande steg är kommunaliseringen av hemsjukvården. Under epitetet »skatteväxling« flyttades det medicinska ansvaret för hemsjukvården från landstingen till kommunerna. I möten med politiker förklarade vi vikten av att behålla sjukvården som huvudman och föreslog inrättande av mellanvårdsavdelningar på närsjukhusen med delat ekonomiskt ansvar mellan landsting och kommun. Avdelningarna skulle skötas av primärvårdsläkare med stöd av geriatriska team. Vi talade för döva öron. Skatteväxlingen genomfördes, och primärvårdens läkare och sjuksköterskor blev konsulter. Kommunens personal avgör nu när läkare behöver kopplas in.

Äldre har rätt till sjukvård av samma kvalitet som alla andra. Nytillkomna symtom kräver nya medicinska ställningstaganden, i synnerhet om man är gammal och skör. Antingen tillförs resurser eller så prioriteras tillgängliga resurser om. Utan läkare med kompetens och intresse för primärvård inriktad mot geriatrik, äldresjuksköterskor och mellanvårdsavdelningar får vi ingen fungerande äldrevård. Det får vi inte heller så länge kommunerna har ansvaret.

Sjukvården måste ha huvudmannaskapet för hemsjukvårdens och äldreboendenas sjuksköterskor och läkare. Annars blir det »business as usual« när coronapandemin blåst förbi och de många dödsfallen bland äldre förklarats bort eller sopats under mattan.