Några röster om flockimmunitet

Dagens Nyheter: ”Flockimmunitet är en farlig och orealistisk coronastrategi”

DN DEBATT 14/5 EXTRA.

22 forskare: I stället för att låta människor dö bör vi hålla människor vid liv tills fungerande behandlingar och vaccin kan börja användas.

Fram till mars förnekade alla ansvariga inom det svenska smittskyddet att målet med den svenska covid-19-strategin var att uppnå så kallad flockimmunitet – den barriär mot smittspridning som uppstår när uppskattningsvis minst 50 till 70 procent av befolkningen uppnått immunitet, antingen genom att ha haft sjukdomen, eller genom vaccination. ”Nej”, svarade Folkhälsomyndighetens mikrobiologiska expert Karin Tegmark Wisell i mars på en direkt fråga om man genom långsam smittspridning eftersträvade flockimmunitet, ”målet nu är att bromsa smittan till varje pris.”

Men under de senaste veckorna har tonläget skiftat, och man tycks nu mena att flockimmunitet är det sätt på vilket epidemin kommer att bemästras i Sverige. Inte nog med det: man anser att vi just nu, åtminstone i Stockholmsregionen, är mycket nära sådan flockimmunitet – baserat på antagandet att de allra flesta aldrig ens märker att de har haft sjukdomen. ”Våra modellerare tror på någonstans i maj”, sa statsepidemiolog Anders Tegnell 16 april till norska NRK. 

Och 23 april sa biträdande statsepidemiolog Anders Wallensten att 26 procent av Stockholms befolkning väntades ha haft sjukdomen till 1 maj. Av detta skäl beskriver de Sveriges läge som mycket gynnsamt i relation till andra länder, speciellt när det gäller en andra eventuell smittvåg i höst: ”Risken är betydligt mindre eftersom vi har haft en mer omfattande första våg”, sa Tegnell 10 maj. ”Jag vet inte exakt men en stor andel av vår befolkning är drabbad, har haft sjukdomen och är immuna. Men länder som snabbt gick in med väldigt hårda åtgärder, finns det ju väldig många kvar som kan bli smittade.”

Man vill hoppas att den prognosen stämmer, eftersom vår första våg har varit så dramatisk jämfört med våra grannländers. Under veckan 5–11 maj har Sverige rapporterat i snitt 70 döda per dag, medan Finland rapporterat 4 döda per dag, Norge 1 per dag och Danmark 6 per dag. 

Och ländernas utveckling i dödstal – där vi från början låg på samma nivå – har, som framgår av nedanstående figur (Källa: Our world in data), divergerat skarpt:

Så hur sannolikt är det då att Sverige, och andra svårt drabbade länder, är nära en flockimmunitet?

Problemet man tidigare har haft är att det inte har funnits tillräckligt kvalitetssäkrade antikroppstester, som visar på genomgången sjukdom, och förhoppningsvis viss immunitet. Under de senaste veckorna har dock ett antal utprovade test börjat användas och studier över genomgången smitta genomförs nu runtom i världen.

Siffrorna har förvånat. Mest har kanske de siffror som rapporterats från Wuhan, epidemins ursprungliga epicentrum, förvånat. När 8.300 invånare i staden, varav 3.600 anställda på ett av de stora sjukhusen, testades, så fann man antikroppar hos endast 2 till 3 procent – vilket knappast tyder på ett hav av okända smittade (0,4 procent av stadens invånare hade tidigare diagnosticerats med covid-19). Dessa data presenterades i Wall Street Journal 16 april, och har ännu inte publicerats i en vetenskaplig tidskrift. 

Men rapporter från andra länder har börjat publiceras. Ett land som totalt har ungefär lika många döda per miljon invånare som Sverige är Nederländerna. Där testades under de två första veckorna i april drygt sjutusen blodgivare. Man fann att 2,7 procent hade antikroppar mot viruset. I landets mest drabbade områden var siffran 9,5 procent.

Det finns både för- och nackdelar med att testa blodgivare, och i andra studier har man därför undersökt andra grupper. I Genève, till exempel, testades slumpmässigt utvalda invånare, och man fann 5,5 procent antikroppspositiva. I Belgien, det värst drabbade landet i världen, testades mellan 20 och 26 april 3.400 blodprov, tagna på allmänläkares mottagningar i olika delar av landet. Endast 6 procent befanns positiva för antikroppar.

Frågan som inställer sig är förstås: Vad representerar dessa siffror? När kunde de som var antikroppspositiva ha smittats? Rimligtvis senast två till tre veckor tidigare, eftersom det tar tid för antikroppsproduktionen att komma igång. Testet speglar alltså inte aktuell smittspridning. Men samma sak gäller för dödstalen. Tiden från insjuknande till död i covid-19 är i medeltal 18 dagar, och ovanpå det måste läggas en inkubationstid på i snitt fem dagar. Även dödstalen speglar alltså en smittspridning som ägde rum ett antal veckor tidigare.

Den 26 april hade Belgien haft 619 döda per miljon invånare – nästan dubbelt så många som Sverige har nu – och ändå hittade man bara 6 procent som bar på antikroppar.

Det är deprimerande siffror för den som hoppas på flockimmunitet.

”Flockimmunitet kommer inte att bli lösningen”, säger epidemiologen Pierre Van Damme, ansvarig för den belgiska studien. ”I hela Europa vet man det. Epidemin måste besegras på ett annat sätt.”

Fast i Sverige har man inte samma övertygelse. Folkhälsomyndighetens modellerare förutspådde alltså att flockimmunitet skulle inträda i Stockholm i mitten av maj, och Tom Britton, professor i matematik, beräknar nu att det kommer att ske i mitten av juni, och förutspår att det räcker med att 40 procent haft infektionen.

Kommer med andra ord nära hälften av stockholmarna att vara smittade redan om en månad?

Vi vet inte, eftersom inga stora antikroppsstudier på den svenska befolkningen ännu sammanställts. Men ett par små studier har publicerats. Och vad man ser är klusters. Förorter, arbetsplatser, såsom Danderyds sjukhus, där det finns en hög andel antikroppspositiva, men däremellan mycket lite. De två Stockholmsundersökningar som har publicerats i pressen, båda med runt 500 testade, fann 10 procent respektive 7 procent positiva, fast mycket ojämnt fördelade. I närförorterna Rissne och Järva fann man höga tal medan man i flera stadsdelar i Stockholm inte hittade en enda positiv person.

Dessa är alltså små studier, jämfört med dem som gjorts ute i Europa, men sammantaget tyder siffrorna på att vi befinner oss mycket långt från någon flockimmunitet. För att citera WHO:s tekniska chef Maria Van Kerkhove (11 maj): ”Man ser hittills ett enhetligt mönster: endast en liten andel av testade människor har antikroppar … Det ligger mellan 1 och 10 procent.”

Den enda rapport som sticker ut, och som omfattar bred testning, är den som genomfördes i New York City i slutet av april. Man testade under två dagar 1.300 människor i matvaruaffärer och varuhus, och fann att 21 procent var antikroppspositiva. Eftersom detta var under en period då New Yorkbor anmodades att stanna hemma är de testade kanske inte ett representativt urval, och siffran därför för hög. Men även om denna siffra skulle stämma så måste man ställa den i relation till dödstalen i samma stad. Den 12 maj hade sammanlagt 20.237 människor dött i New York City av covid-19. Det är 0,24 procent av stadens befolkning. Av dem som är över sjuttiofem år gamla har nu nästan två procent av stadens invånare avlidit av sjukdomen.

”Infektionen sprider sig som en löpeld i alla länder, men vi ser den inte”, säger tidigare statsepidemiologen, och nuvarande rådgivaren till Folkhälsomyndigheten, Johan Giesecke. ”Den sprids nästan alltid från människor med inga eller milda symtom till andra människor som också kommer att få milda symtom.”

Det är en ljus bild han målar upp, men det är svårt att få den att stämma med verkligheten, åtminstone om man utgår från Belgiens, Wuhans och New Yorks siffror på antal döda och antikroppspositiva.

För att uppnå 50 procents immunitet i samhället så kommer enligt New Yorks siffror 0,5 procent av befolkningen först behöva dö, enligt Belgiens siffror 0,6 procent, och enligt Wuhans siffror måste först 0,7 procent dö. Bland dem som är över 75 år gamla måste först fyra procent dö, innan New York uppnått flockimmunitet.

”Flockimmunitet är scientism, inte vetenskap”, säger professor Yaneer Bar-Yam, expert på komplexa system. ”Det är idén om att vi bara bör låta sjukdomen döda människor.”

Eller som Michael Ryan, ansvarig för WHO:s krisberedskap, uttrycker saken: ”Människor är inte flockar. Detta kan leda till en mycket brutal aritmetik, som inte placerar människor, och liv, och lidande i fokus.”

Flockimmunitet kan möjligen tänkas fungera på vattkoppor, där en av sextiotusen smittade dör. Det fungerar mindre bra på en sjukdom där kanske en på hundra dör.

Karin Tegmark Wisell hade en poäng, när hon i mars sa: ”målet nu är att bromsa smittan till varje pris.”

Där ute i den verkliga världen pågår tusentals vetenskapliga prövningar, inte bara för att hitta vaccin, utan också för att hitta nya mediciner och behandlingsmetoder mot covid-19. Det finns redan lovande resultat.

Vi är väl medvetna om de enorma ekonomiska och psykosociala effekter som drakoniska smittbegränsande åtgärder får för samhället. Detta måste givetvis tas i beaktande. Att förlita sig på en framtida flockimmunitet är emellertid både orealistiskt och farligt.

Vi bör, så långt det bara är möjligt, försöka hålla människor vid liv tills resultaten av de många medicinska prövningarna kunnat utvärderas, och kan börja tillämpas.

Det är att placera människor, och liv, och lidande i fokus.

* * * * *

"Odporność grupowa to niebezpieczna i nierealna strategia"

22 badaczy: Zamiast pozwolić ludziom umrzeć, powinniśmy utrzymywać ludzi przy życiu, dopóki nie będzie można zastosować skutecznych metod leczenia i szczepionek.

Do marca wszyscy odpowiedzialni za szwedzką ochronę przed chorobami zakaźnymi zaprzeczali, że celem szwedzkiej strategii covid-19 było osiągnięcie tak zwanej odporności stadnej - bariery dla rozprzestrzeniania się infekcji, która pojawia się, gdy około 50 do 70 procent populacji osiągnęło odporność, albo przez przechorowanie lub przez szczepienie. „Nie”, ekspert mikrobiologiczny Agencji Zdrowia Publicznego, Karin Tegmark Wisell, odpowiedziała w marcu na bezpośrednie pytanie, czy poprzez powolne rozprzestrzenianie się zakażenia starano się osiągnąć odporność grupową, „celem jest teraz ograniczenie infekcji za wszelką cenę”.

Ale w ostatnich tygodniach ton się zmienił i wydaje się, że odporność grupowa jest sposobem, w jaki epidemia będzie kontrolowana w Szwecji. Mało tego: uważa się, że obecnie, przynajmniej w regionie Sztokholmu, jesteśmy bardzo blisko do takiej odporności grupowej - w oparciu o założenie, że większość ludzi nawet nie zauważa, że chorowała. „Nasi pracownicy opracowujący modele zdrowotne wierzą, że stanie się to gdzieś w maju” - powiedział 16 kwietnia państwowy epidemiolog Anders Tegnell w norweskiej stacji NRK.

A 23 kwietnia inny epidemiolog krajowy Anders Wallensten powiedział, że 26% populacji Sztokholmu będzie chorowało na tę chorobę do 1 maja. Z tego powodu opisują obaj sytuację Szwecji jako bardzo korzystną w stosunku do innych krajów, szczególnie w odniesieniu do drugiej możliwej fali infekcji tej jesieni: „Ryzyko jest znacznie mniejsze, ponieważ mieliśmy bardziej rozległą pierwszą falę”, powiedział 10 maja Tegnell. „Nie wiem dokładnie, ale duża część naszej populacji jest dotknięta chorobą i jest odporna. Ale w krajach, które szybko podjęły bardzo surowe działania, wciąż istnieje wiele osób, które mogą się zarazić.”

Należy mieć nadzieję, że ta prognoza jest poprawna, ponieważ nasza pierwsza fala była tak dramatyczna w porównaniu z krajami sąsiadującymi. W tygodniu 5-11 maja Szwecja zgłaszała średnio 70 zmarłych dziennie, podczas gdy Finlandia zgłosiła 4 zmarłych dziennie, Norwegia 1 dziennie, a Dania 6 dziennie.

A liczba ofiar śmiertelnych w krajach - gdzie początkowo byliśmy na tym samym poziomie - gwałtownie się różni, jak pokazano na poniższym rysunku (Źródło: Nasz świat w danych):

Jak więc prawdopodobne jest, że Szwecja i inne kraje poważnie dotknięte chorobą są bliskie odporności grupowej?

Problem, który istniał w przeszłości, polegał na tym, że nie przeprowadzono wystarczającej jakości dobrej jakości testów na przeciwciała, które wskazują, że choroba została przechorowana i, dało to miejmy nadzieję, pewną odporność. Jednak w ostatnich tygodniach zaczęto stosować szereg sprawdzonych testów, a badania nad przebytą infekcją przeprowadzane są na całym świecie.

Liczby zaskoczyły. Głównie liczby podawane z Wuhan, pierwotnego centrum epidemii, były zaskakujące. Kiedy przebadano 8300 mieszkańców miasta, w tym 3600 pracowników w jednym z głównych szpitali, przeciwciała wykryto tylko w 2–3 procentach, co raczej nie potwierdza dużej ilości niewykrytych infekcji (u 0,4 procent mieszkańców miasta wcześniej zdiagnozowano covid-19). Dane te zostały opublikowane w Wall Street Journal 16 kwietnia i nie zostały jeszcze opublikowane w czasopiśmie naukowym.

Ale zaczęły być publikowane raporty z innych krajów. Krajem, w którym na milion mieszkańców przypada tyle samo zgonów, co Szwecja, są Holandia. Tam przez pierwsze dwa tygodnie kwietnia przebadano ponad siedem tysięcy dawców krwi. Stwierdzono, że 2,7 procent ma przeciwciała przeciwko wirusowi. Na najbardziej dotkniętych obszarach kraju odsetek ten wyniósł 9,5 procent.

Testowanie dawców krwi ma zarówno zalety, jak i wady, dlatego w innych badaniach zbadano inne grupy. Na przykład w Genewie przetestowano losowo wybranych mieszkańców i stwierdzono 5,5 procent dodatnich przeciwciał. W Belgii, najbardziej dotkniętym kraju na świecie, między 20 a 26 kwietnia wykonano 3400 badań krwi, pobranych w praktykach lekarzy ogólnych w różnych częściach kraju. Tylko 6 procent okazało się być pozytywnych na przeciwciała.

Powstaje oczywiście pytanie: co oznaczają te liczby? Kiedy osoby, u których wystąpiły przeciwciała, mogły zostać zainfekowane? Prawdopodobnie co najmniej dwa do trzech tygodni wcześniej, ponieważ rozpoczęcie produkcji przeciwciał zajmuje trochę czasu. Zatem test nie odzwierciedla obecnego rozprzestrzeniania się infekcji. Ale to samo dotyczy zgonów. Czas od choroby do śmierci w covid-19 wynosi średnio 18 dni, a ponadto należy dodać okres inkubacji wynoszący średnio pięć dni. Liczba ofiar śmiertelnych odzwierciedla także rozprzestrzenianie się infekcji, które miało miejsce kilka tygodni wcześniej.

26 kwietnia w Belgii zmarło 619 osób na milion mieszkańców - prawie dwa razy więcej niż obecnie Szwecja - a mimo to stwierdzono, że tylko 6 procent jest nosicielami przeciwciał.

To przygnębiające liczby dla tych, którzy mają nadzieję na odporność grupową.

„Odporność grupowa nie będzie rozwiązaniem” - mówi epidemiolog Pierre Van Damme, odpowiedzialny za belgijskie badanie. „W całej Europie wie się o tym. Epidemia musi zostać pokonana w inny sposób”.

Natomiast w Szwecji nie ma tego samego przekonania. Modele Agencji Zdrowia Publicznego przewidziały , że odporność grupowa pojawi się Sztokholmie w połowie maja, a Tom Britton, profesor matematyki, przewiduje, że nastąpi to w połowie czerwca, i przewiduje, że wystarczy 40 procent zakażenia.

Innymi słowy, czy prawie połowa mieszkańców Sztokholmu zostanie zarażona w ciągu miesiąca?
Nie wiemy, ponieważ nie opracowano jeszcze dużych badań przeciwciał na populacji szwedzkiej. Ale opublikowano kilka małych badań. I to, co widać, to klastry. Przedmieścia, miejsca pracy, takie jak Szpital Danderyd, w którym występuje wysoki odsetek przeciwciał, ale oprócz tych miejsc jest bardzo niewiele przypadków. Dwa badania sztokholmskie, które zostały opublikowane w prasie, oba z około 500 przetestowanymi, wykazały 10% i 7% pozytywnych, aczkolwiek bardzo nierównomiernie rozprzestrzenionych przypadków. Na przedmieściach Rissne i Järva znaleziono dużą liczbę osób, podczas gdy w kilku dzielnicach Sztokholmu nie znaleziono ani jednej pozytywnej osoby.

Są to zatem niewielkie badania w porównaniu z badaniami wykonanymi w Europie, ale razem liczby wskazują, że jesteśmy bardzo dalecy od odporności grupowej. Cytując dyrektora technicznego WHO, Marię Van Kerkhove (11 maja): „Jak dotąd widać jednolity wzór: tylko niewielka część badanych osób ma przeciwciała ... To jest między 1 a 10 procent”.

Jedyny wyróżniający się raport, który obejmuje szeroko zakrojone testy, to raport przeprowadzony w Nowym Jorku pod koniec kwietnia. W ciągu dwóch dni w sklepach spożywczych i domach towarowych przebadano 1300 osób i stwierdzono, że 21 procent miało przeciwciała. Ponieważ było to w okresie, w którym nowojorczycy zostali poproszeni o pozostanie w domu, mogą nie być reprezentatywni, a zatem liczba ta jest zbyt wysoka. Ale nawet jeśli liczba ta miała być poprawna, należało ją odnieść do liczby ofiar śmiertelnych w tym samym mieście. Do 12 maja w Nowym Jorku od covid-19 zmarło w sumie 20 237 osób. Jest to 0,24 procent populacji miasta. Spośród osób w wieku powyżej siedemdziesięciu pięciu lat prawie dwa procent mieszkańców miasta zmarło z powodu tej choroby.

„Infekcja rozprzestrzenia się jak pożar we wszystkich krajach, ale jej nie widzimy”, mówi były epidemiolog krajowy i aktualny doradca Urzędu Zdrowia Publicznego, Johan Giesecke. „Prawie zawsze przenosi się z osób bez objawów lub z łagodnymi objawami na inne osoby, które również mają objawy łagodne”.

Jest to jasny obraz, który jest prezentowany, ale trudno jest dopasować go do rzeczywistości, przynajmniej w oparciu o liczby Belgii, Wuhan i Nowego Jorku na temat liczby zmarłych i osób posiadających przeciwciała.

Aby osiągnąć 50 procent odporności w społeczeństwie, według danych Nowego Jorku, 0,5 procent populacji najpierw musi umrzeć, według danych Belgii 0,6 procent, a według liczb Wuhan, 0,7 procent musi najpierw umrzeć.

Wśród osób powyżej 75. roku życia, cztery procent musi umrzeć, zanim Nowy Jork osiągnie odporność grupową.

„Odporność grupowa to scjentyzm, a nie nauka” - mówi profesor Yaneer Bar-Yam, ekspert w dziedzinie złożonych systemów. „Chodzi o to, że powinniśmy pozwolić chorobie uśmiercać ludzi”.
Lub, jak to ujął Michael Ryan, odpowiedzialny za przygotowanie WHO na kryzys: „Ludzie nie są trzodą. Może to prowadzić do bardzo brutalnej arytmetyki, która nie stawia ludzi, życia i cierpienia w centrum uwagi ”.

Odporność grupowa może działać w przypadku na ospy wietrznej, gdzie umiera jeden na sześćdziesiąt tysięcy zarażonych. Działa gorzej w przypadku choroby, w której może umrzeć jeden na stu.

Karin Tegmark Wisell miała rację, mówiąc w marcu: „Celem jest teraz spowolnienie infekcji za wszelką cenę”.

Tam, w prawdziwym świecie, trwają tysiące prób naukowych, nie tylko w celu znalezienia szczepionek, ale także w celu znalezienia nowych leków i metod leczenia Covid-19. Są już obiecujące wyniki.

Doskonale zdajemy sobie sprawę z ogromnego wpływu ekonomicznego i psychospołecznego, jaki drakońskie środki kontroli zakażeń wywierają na społeczeństwo. Należy to oczywiście wziąć pod uwagę. Jednak poleganie na przyszłej odporności grupowej jest nierealne i niebezpieczne.
W miarę możliwości powinniśmy starać się utrzymać ludzi przy życiu, dopóki wyniki wielu badań medycznych nie będą mogły zostać ocenione i zaczną być stosowane.

Tak więc należy się skoncentrować na się na ludziach, życiu i ich cierpieniu.