"Wielu starszych pacjentów umiera niepotrzebnie..."

Läkartidningen: "Geriatrikprofessor: Många äldre dör i onödan utan korrekt bedömning"

"Profesor geriatrii: wiele starszych osób niepotrzebnie umiera nie mając dostępu do prawidłowej oceny medycznej"

Många äldre som nu dör i covid-19 hade överlevt om de kommit till sjukhus. Det hävdar Yngve Gustafson, professor i geriatrik vid Umeå universitet, som anser att äldre diskrimineras.

Nio av tio som har avlidit i covid-19 i Sverige var 70 år eller äldre, enligt Socialstyrelsens statistik. Hälften av dessa hade särskilt boende. Och lika många avled också på särskilt boende.

– Generellt är de som bor på särskilt boende i dag ofta personer med mycket små medicinska marginaler vilket kan vara en anledning till att många avlider på boendet. Eftersom dessa är en särskilt skör grupp, blir det extra viktigt att arbeta för att smitta inte ska sprida sig på boendena, sa Mona Heurgren, avdelningschef för register och statistik vid Socialstyrelsen, i ett pressmeddelande när statistiken publicerades.

Men detta är delvis felaktigt, enligt Yngve Gustafson.

– De som bor inom äldreomsorgen i dag är en heterogen grupp där många har kvar många möjliga levnadsår.

Särskilt kan personer med demenssjukdomar ofta vara fysiskt vitala med många möjliga levnadsår, påpekar han, om de inte får »palliativa läkemedel«, som oftast är kontraindicerade.

– Socialstyrelsen har upprepat till förbannelse att det är bättre att äldre vårdas kvar på äldreboendet. Men »äldreboende« är ingen medicinsk bedömning, och väldigt många dör i onödan utan att de får korrekt bedömning och basal vård, säger Yngve Gustafson.

Slutsatsen att många dör i onödan baserar han på att han via närstående tagit del av journaldokumentation. Han berättar att han under coronapandemin har fått många samtal från förtvivlade anhöriga och även många mejl från upprörda läkarkollegor om hur gamla människor prioriterats under coronapandemin.

Yngve Gustafson har en lång karriär bakom sig, bland annat som läkare på äldreboenden i 35 år. Han säger att han tidigare har retat upp kollegor genom att kritisera läkarkåren för bristande kunskaper om läkemedelsbehandling av äldre. Den enskilt vanligaste orsaken till sjukdom hos äldre är just felaktig läkemedelsanvändning, bland annat för höga doser, säger han. Men under pandemin har han bara fått väldigt positiva kommentarer från läkarhåll för att han fört fram detta att palliativ vård ordineras utan noggrann medicinsk bedömning och ibland utan att läkaren träffat den äldre patienten.

– Socialstyrelsen har sagt att man kan göra medicinska bedömningar av om någon ska ha palliativ vård eller sjukhusvård per telefon!

Den 7 april i år kom Socialstyrelsens kunskapsstöd »Arbetssätt i kommunal hälso- och sjukvård vid covid-19, Praktiska förslag till kommunal hälso- och sjukvård i samverkan med socialtjänst«. Där står det vad gäller utredning och behov av specialiserad vård vid covid-19 att en medicinsk bedömning görs utifrån en klinisk bedömning, men »klinisk bedömning behöver inte alltid göras fysiskt. Den kan göras utifrån personlig kännedom, i samråd med MAS eller ansvarig sjuksköterska, tillsammans med distansmonitorering/egen- monitorering av ovanstående vitalparametrar, symtomenkät och eventuellt vid behov videobesök direkt med patient i ordinärt boende eller med hjälp av personal på SÄBO.«

Även om en äldre person inte är aktuell för respirator finns det mycket att vinna på att bli inlagd på sjukhus jämfört med att vara kvar på äldreboendet, enligt Yngve Gustafson. Syrgas, näringsdropp, trombosprofylax och noggrann övervakning kan vara det som gör skillnaden, och det finns oftast inte att tillgå utanför sjukhuset, eller så finns det ingen medicinskt kompetent person som ordinerar, menar han.

– I majoriteten av kommunerna sätter man inte ens dropp på äldreboenden, och man har inte kompetens att ge syrgas.

För några veckor sedan kom uppgifter från Region Stockholm om att 7 av 10 äldre sköra patienter med covid-19 i den geriatriska slutenvården blev symtomfria och faktiskt kunde skrivas ut, även om förloppet var långdraget, vilket bland andra SVT rapporterade om.

– Av 270 så hade man kunnat skriva ut 70 procent levande, men blir du kvar på ett äldreboende är chansen att överleva minimal om du i stället ordineras palliativ vård. Är man döende gör det ju inget att man i praktiken sövs ner, men väldigt många dör i onödan.

Han menar att det är uppenbart att det saknats kunskap hos kommunens personal om två saker, dels att smittskyddskompetensen på äldreboendena brister, dels att många boende »svälter ihjäl«. En stor orsak till att äldre dör är just näringsbrist, säger Yngve Gustafson.

Han hänvisar till egna publicerade studier. I en studie visade de att mortaliteten (tid till död) är linjärt associerad med graden av undernäring, och i en annan visade de att urinvägsinfektioner är associerade med undernäring.

– Största orsaken till att äldre dör är att de har svagt immunförsvar på grund av undernäring. Man borde ha satsat på förstärkt nutrition. Knappast någon kommun lever upp till Livsmedelsverkets rekommendationer för äldre som kom förra året. Det är ändå basala rekommendationer.

Även om covid-19 är nytt är det mycket annat som inte är det, enligt Yngve Gustafson.

– Varje år dör äldre i vinterkräksjuka för att de nekas sjukvård, nekas dropp och dör av uttorkning. Det här är inget nytt. Det har gällt i många år.

Förändringar av sjukvården och äldreomsorgen har sedan 1990-talet lett till att äldre diskrimineras, enligt Yngve Gustafson. Kommunernas äldreomsorg har generellt låg medicinsk kompetens, låg bemanning, och äldreboendenas lokaler är inte ändamålsenliga för att bedriva barriärvård, menar han. Sjukskötersketätheten och tillgången till geriatriker i äldreomsorgen har minskat. Antalet platser i särskilt boende har närmast halverats, från 136 000 till under 80 000 i dag. Och på sjukhusen har vårdplatserna blivit färre och vårdtiderna kortats. Kortare vårdtider leder till ökad dödlighet, säger han och hänvisar även här till en egen studie, som behandlar relationen mellan kortade vårdtider efter höftfraktur och dödlighet efter utskrivning.

– Ju kortare vårdtid desto fler människor dör i onödan. Det sorgliga är att multisjuka äldre inte passar in i dagens akutsjukvård.

För att bättre skydda de äldre i pandemin borde de äldres immunförsvar ha stärkts näringsmässigt, bemanningen borde ha förbättrats, skyddsutrustning använts och de gamla borde inte ha prioriterats bort från adekvat medicinsk vård, enligt Yngve Gustafson.

* * * * *

Wielu starszych ludzi, którzy teraz umierają z powodu covid-19, przeżyłoby, gdyby trafili do szpitala. Stwierdza to Yngve Gustafson, profesor geriatrii na Uniwersytecie Umeå, który uważa, że osoby starsze są dyskryminowane.

Dziewięciu na dziesięciu pacjentów, którzy zmarli w Szwecji z powodu covid-19, miało 70 lat lub więcej, według statystyk Socialstyrelsen. Połowa z nich mieszkała w domach opieki. I równie wielu zmarło w domach opieki.

- Zasadniczo ci, którzy obecnie mieszkają w domach opieki, to często ludzie z bardzo małymi rezerwami zdrowotnymi, co może być powodem, dla którego wiele osób umiera w domu opieki. 

Ponieważ są to szczególnie wrażliwe grupy pacjentów, szczególnie ważna staje się praca, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji w domach opieki, powiedziała Mona Heurgren, szefowa rejestrów i statystyk w Socialstyrelsen, w komunikacie prasowym, kiedy statystyki zostały opublikowane.

Ale według Yngve Gustafsona jest to częściowo niepoprawne stwierdzenie.

- Osoby, które obecnie mieszkają w placówkach opieki nad osobami starszymi, są heterogeniczną grupą, z której wielu ma jeszcze wiele lat życia przed sobą.

W szczególności osoby z demencją często mogą być witalne fizycznie przez wiele kolejnych lat życia, podkreśla, jeśli nie otrzymują „leków paliatywnych”, które są zwykle przeciwwskazane.

- Socialstyrelsen powtarzało błędną mantrę, że lepiej jest, aby osoby starsze były objęte opieką domową. Ale „dom opieki” nie jest medyczną diagnozą , a wiele osób umiera niepotrzebnie bez odpowiedniej oceny i niezbędnej opieki medycznej, mówi Yngve Gustafson.

Wniosek, że wielu umiera niepotrzebnie, opiera na fakcie uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej pacjentów za pośrednictwem krewnych. Mówi, że podczas obecnej pandemii otrzymywał wiele telefonów od zrozpaczonych krewnych, a także wiele e-maili od zdenerwowanych lekarzy na temat tego, w jaki sposób ustala się priorytety medyczne wobec starszych osób.

Yngve Gustafson ma za sobą długą karierę, w tym przez 35 lat jako lekarz w domach opieki. Mówi, że wcześniej denerwował kolegów, krytykując lekarzy za brak wiedzy na temat właściwego stosowania leków u osób starszych. Mówi, że najczęstszą pojedynczą przyczyną chorób u osób starszych jest po prostu niewłaściwe stosowanie leków, między innymi za wysokie dawki. Ale podczas pandemii otrzymał tylko bardzo pozytywne komentarze od kolegów lekarzy, ponieważ ujawnił, że opieka paliatywna jest zalecana bez starannej oceny lekarskiej i czasami bez spotkania lekarza ze starszym pacjentem.

- Socialstyrelsen powiedziało, że możesz dokonywać telefonicznych ocen medycznych, czy ktoś powinien mieć opiekę paliatywną czy szpitalną!

W dniu 7 kwietnia br. Socialstyrelsen opublikowało „Metody pracy w środowiskowej opiece zdrowotnej w trakcie pandemii covid-19, Praktyczne propozycje dotyczące środowiskowej opieki zdrowotnej we współpracy z usługami socjalnymi”. Jest tam napisane, że w odniesieniu do oceny konieczności przeprowadzenia badań i potrzeby specjalistycznej opieki medycznej w przypadku covid-19, że oceny medycznej dokonuje się na podstawie oceny klinicznej, ale »ocena kliniczna nie zawsze musi być dokonywana na miejscu. Można tego dokonać na podstawie osobistej wiedzy o pacjencie, w porozumieniu z pielęgniarką odpowiedzialną za opiekę środowiskową lub odpowiedzialną pielęgniarką znającą pacjenta, wraz z monitorowaniem na odległość / samokontrolą powyższych istotnych parametrów, badaniem objawów przy pomocy ankiet i ewentualnie korzystając z wizyt wideo bezpośrednio u pacjenta w domu pacjenta lub z pomocą personelu domu opieki.«

Jak twierdzi Yngve Gustafson, chociaż osoba starsza nie musi mieć wskazania do podłączenia do respiratora, wiele można zyskać poprzez przyjęcie do szpitala w porównaniu z pobytem w domu opieki. Mówi, że tlen, płyny odżywcze podawane w kroplówce, profilaktyka przeciwzakrzepowa i dokładne monitorowanie mogą mieć decydujące znaczenie, a do tego zwykle nie ma dostępu poza szpitalem lub nie ma medycznie kompetentnej personelu do stosowania.

- W większości gmin nawet nie podłącza się kroplówek w domach opieki, a dodatkowo nie ma wystarczającej wiedzy, aby zapewnić właściwe podawanie tlenu.

Kilka tygodni temu pojawiły się dane z regionu sztokholmskiego, że u 7 na 10 osób starszych z covid-19 w geriatrycznej opiece szpitalnej objawy ustąpiły i mogli oni być faktycznie wypisani ze szpitala, nawet jeśli przebieg był długotrwały, jak podała między innymi TV szwedzka.

- Z 270 pacjentów, 70 procent mogło zostać wypisanych ze szpitala, ale jeśli zostaniesz w domu opieki, szansa na przeżycie jest minimalna, jeśli zamiast tego zostaniesz objęty opieką paliatywną. Jeśli pacjent jest umierający, nie jest w praktyce błędem podanie mu leków nasennych, ale bardzo wiele osób umiera niepotrzebnie.

Profesor uważa, że jest wyraźne, że pracownicy gminy nie mają wiedzy na temat dwóch rzeczy, czyli tego, że brak jest wydolnych rutyn zmniejszających zakaźność w domach opieki, i że wielu ich mieszkańców „umiera z głodu”. Yngve Gustafson twierdzi, że głównym powodem śmierci osób starszych jest właśnie niedobór żywieniowy.

Odwołuje się do własnych opublikowanych badań. W jednym badaniu wykazano, że śmiertelność (jako czas do zgonu) jest liniowo związana ze stopniem niedożywienia, a w innym wykazali, że infekcje dróg moczowych są związane z niedożywieniem.

- Najczęstszą przyczyną śmierci osób starszych jest osłabienie układu odpornościowego z powodu niedożywienia. Trzeba było zainwestować w lepsze odżywianie. Prawie żadna gmina nie spełnia zaleceń Narodowej Agencji Żywności dla osób starszych, które opublikowano w ubiegłym roku. To wciąż podstawowe zalecenia.

Chociaż Covid-19 jest nowy, nie ma, jak twierdzi Yngve Gustafson, wiele innych czynników istnieje od dawna.

- Każdego roku osoby starsze umierają na kaliciwirusowe zakażenie przewodu pokarmowego, ponieważ odmawia się im opieki medycznej, odmawia się im kroplówki i umierają z powodu odwodnienia. To nic nowego. Tak było od wielu lat.

Według Yngve Gustafsona zmiany w opiece zdrowotnej i opiece nad osobami starszymi doprowadziły do dyskryminacji osób starszych od lat 90. XX wieku. Mówi, że gminna opieka środowiskowa nad osobami starszymi na ogół charakteryzuje się niskimi umiejętnościami medycznymi, małą liczbą personelu, a pomieszczenia dla starszych mieszkańców nie nadają się do zapewnienia opieki z odpowiednimi barierami przeciwzakaźnymi. Zmniejszyła się liczba pielęgniarek i dostęp do opieki geriatrycznej u osób starszych. Liczba miejsc w domach opieki zmniejszyła się prawie o połowę, z 136 000 do poniżej 80 000 obecnie. W szpitalach liczba miejsc opieki zmniejszyła się, a czas opieki został skrócony. Krótszy czas opieki prowadzi do zwiększonej śmiertelności, mówi, a także odnosi się tutaj do własnego badania, które dotyczy związku między skróconym czasem opieki po złamaniu biodra, a śmiertelnością po wypisie.

- Im krótszy czas opieki, tym więcej osób niepotrzebnie umiera. Smutne jest to, że osoby starsze z wieloma chorobami nie pasują do dzisiejszej pomocy doraźnej.

Według Yngve Gustafsona, aby lepiej chronić osoby starsze przed pandemią, układ odpornościowy osób starszych powinien zostać wzmocniony żywieniowo, personel powinien zostać lepiej wykształcony, należy stosować sprzęt ochronny, a osobom starszym nie należy nadawać niższego priorytetu w dostępie do odpowiedniej opieki medycznej.